Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

Uppgifter om den försäkrade

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där vi kan nå dig dagtid

Avtalsnummer kan vara följande: Ledarna-20000, FTF-20100, Journalistförbundet-20300, Säljarnas-20400, ST-20500, Finansförbundet-20600, Vision-20700

När blev du arbetslös?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Uppgifter om din senaste lön & anställning

Till exempel tillsvidareanställd eller visstidsanställd

Ange din inkomst före skatt i kronor

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Har du varit medlem i ditt fackförbund mindre än 12 månader?*
Var du medlem i något annat förbund tidigare? * Om du tidigare varit med i ett annat förbund bör du bifoga ett övergångsbevis från det tidigare förbundet

Får du annan typ av ersättning på grund av arbetslöshet till exempel TRR, Trygghetsfonden eller liknande?* Om du får annan ersättning bör du bifoga beslut om ersättning från Trygghetsavtal nedan

Ange namnet på de som du får ersättning från

Hur vill du ha ersättningen utbetald?*

Ange vilket konto, inklusive clearingnummer

Bifoga handlingar

Dessa handlingar ska bifogas:

  • Arbetsgivarintyg
  • Beslut om arbetslöshetsersättning
  • Samtliga utbetalningsspecifikationer "Specifikation över ersättning" som du fått från din a-kassa. Vänta in din första utbetalning innan du skickar in handlingarna och tänk på att samtliga karensdagar ska finnas med på specifikationen.
  • Beslut om aktivitetsstöd från Försäkringskassan (i förekommande fall)
  • Övergångsbevis från tidigare förbund (om du har varit medlem i nuvarande förbund mindre än 12 månader),
  • Beslut om ersättning från Trygghetsavtal (om du har ett sådant).

Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.

Välj filer...