Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

För vilken person gäller anmälan?*
Barnets uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Medförsäkrads uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Försäkringstagarens uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Uppgifter om dödsfallet

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Person som Bliwa kan kontakta

För- och efternamn

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där du kan nås under dagtid

Till exempel make/maka, förälder, arbetsgivare, begravningsbyrå

Har du handlingar som du vill bifoga? Här kan du bifoga till exempel dödsfallsintyg. Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.