Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

För vilken person gäller anmälan?*
Om du är över 18 år eller medförsäkrad behöver du själv fylla i din ansökan om ersättning.
Barnets uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Är barnet folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen?*
Vem är barnets biologiska förälder?*
Medförsäkrads uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Försäkringstagarens uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där vi kan nå dig dagtid

Uppgifter om sjukdomen

Ange vilken diagnos som har ställts

Ange datum

Ange datum

Ange namn på sjukhus eller annan vårdgivare

Ange datum

Inskriven på sjukhus?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om personen fortfarande är inskriven så lämna fältet tomt.

Under vilken period har du varit sjukskriven?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om personen fortfarande är sjukskriven så lämna detta fält tomt.

Under vilken period har du varit sjukskriven?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om personen fortfarande är sjukskriven så lämna detta fält tomt.

Är du fullt arbetsför nu?*
Har du beviljats sjukersättning från Försäkringskassan? (Sjukersättning hette tidigare förtidspension)*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Är du fullt arbetsför nu?*
Har du beviljats sjukersättning från Försäkringskassan? (Sjukersättning hette tidigare förtidspension)*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Är behandlingen avslutad?*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Befaras framtida invaliditet?*
Haft liknande sjukdom tidigare?*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Har vårdbidrag beviljats?*
Bifoga Försäkringskassans beslut längre ner på sidan.*
Är barnet ett adoptivbarn från annat land än Sverige?*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Har sjukdomen anmälts till annat försäkringsbolag?*

Hur vill du ha ersättningen utbetald?*

Ange vilket konto, inklusive clearingnummer

Övriga upplysningar

Har du handlingar du vill bifoga? Välj filer... Här kan du bifoga exempelvis läkarintyg, beslut från Försäkringskassan eller andra underlag som kan hjälpa Bliwa att bedöma din rätt till ersättning. Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.